所在学院   

专业班级   

姓名   

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联系电话   

申请休学理由：   

学生本人签字：   

年月日   

所在学院意见：   

年月日   

学生处学生综合管理科意见   

年月日   

学生工作处意见：   

主管领导签字：   

年月日   

教务处意见：   

主管领导签字：   

年月日